DOLOR MIOFASCIAL Y FIBROMIALGIA

De todos es conocida la dificultad de tratar el dolor crónico, la necesidad y la conveniencia de que su abordaje sea multidisciplinario debido a su complejidad, en las que el origen e incluso su existencia son, para muchos profesionales de diversas especialidades médicas, puestos en duda. No obstante, a pesar de las polémicas suscitadas por el diagnóstico y tratamiento de estos síndromes, existe un gran interés e inquietud por parte de profesionales en investigar y trabajar en este campo para alcanzar un consenso e intentar clasificar, distinguir y tratar, etiológicamente osintomáticamente estas patologías.

Si la Fibromialgia se caracteriza por la afectación crónica de múltiples grupos musculares en todo el organismo y se acompaña de puntos sensibles responsables del dolor local difuso, el Dolor Miofascial suele afectar a menos músculos y suele asociarse con puntos activadores, que inician el dolor que se irradia a un lugar distante.

La Fibromialgia y el Dolor Miofascial son síndromes muy parecidos pero presentan ciertas diferencias que vale la pena destacar.

Conocer los dos síndromes y sus respectivos síntomas puede ser de utilidad en el proceso de curación. Identificar ambos síndromes también permitirá al paciente saber qué esperar durante el transcurso de la enfermedad y cómo manejarse de la mejor manera en el tratamiento de la misma.

¿ Qué diferencia la Fibromialgia del dolor Miofascial?

En cuanto al dolor se refiere, la Fibromialgia involucra muchas áreas del cuerpo, mientras que el síndrome Miofascial se localiza en ciertas regiones. La Fibromialgia aparece en forma gradual y puede empeorar con el transcurso del tiempo, mientras que el Dolor Miofascial puede darse en forma repentina o crónica. En la Fibromialgia los puntos de dolor son más de 11 y se encuentran expandidos, en cambio en el caso del Síndrome Miofascial, los puntos de dolor están localizados. La Fibromialgia puede convertirse en una condición que perdura a través del tiempo hasta el punto de desarrollar alguna incapacidad en la persona. En el síndrome Miofascial el dolor es, por lo general, moderado y la discapacidad es temporal.

Conocer estas diferencias permitirá al paciente tomar las decisiones adecuadas en el plan de tratamiento. Existen muchas maneras de ayudar a aliviar los síntomas y volver al estado óptimo de salud. Las personas que sufren de Fibromialgia y Síndrome Miofascial pueden llevar una vida saludable, feliz y activa.

De Fibromialgia puedes leer e informarte aquí en este blog y por tanto paso a hablar del Dolor Miofascial

El Síndrome de Dolor Miofascial (S.D.M.), asociado a puntos gatillo es, en realidad, una disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad, es un cuadro clínico frecuente que cada vez se diagnostica más, porque se conoce mejor, y se trata más eficazmente. Puede afectar a cualquier músculo, pero tiene predilección por los que se encuentran en cuello y cintura escapular.

Se sabe que cualquier inflamación, traumatismo agudo, traumatismos de repetición, exposición al frío y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar mecanismos patogénicos, los cuales dan origen a que la fascia, el músculo que contiene y en ocasiones otros tejidos conjuntivos flexibles y elásticos vecinos, pierdan su elasticidad. Con ello la fascia y el músculo se acortan y duelen, generando en una zona del mismo, una banda tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable, el llamado "Punto Gatillo" (P.G.) o “Trigger Point”.

Si la tensión inicial, generadora de el acortamiento, el dolor y el espasmo, no se trata, y no se liberan (liberación miofascial) la fascia y los músculos portadores del P.G. activo, el cuadro se cronifica y el dolor referido es más insoportable, dando lugar a otros P.G. secundarios y satélites, que cada vez complican más el cuadro. Por otra parte, como consecuencia de la cronificación, el músculo se acorta más, se hace menos elástico, está más limitado y débil, duele más, generando una gran tensión local y regional, que es difícil de tratar.

Algunos autores han encontrado que se pueden encontrar P.G. (latentes) hasta en el 50% de la población sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad física los P.G. latentes son más frecuentes. Tiene una mayor frecuencia entre los 30 y los 50 años, y en mujeres más que en hombres.

Es más frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los músculos del cuello, cintura escapular y miembros superiores y que además, por las características de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifisiológicas y antifuncionales, para desarrollar más adecuadamente sus actividades laborales habituales: mecanógrafas, operadores de ordenador, estudiantes, deportistas, relojeros, modistas, etc.

Tratamiento del Dolor Miofascial

Podríamos dividirlo por etapas, dependiendo de algunos factores como el tiempo o la intensidad del dolor. Se ha comprobado que inicialmente el tratamiento debe ser la "   Rehabilitación “, aunque quizá sea la fisioterapia  la parte más crítica y difícil del tratamiento al centrarse sobre estructuras con movilidad dolorosa, por lo que deberemos iniciar una pauta de tratamiento farmacológico para facilitar su realización. La rehabilitación debe ser continua y el paciente deberá de realizar una tabla de ejercicios en su domicilio para garantizar el éxito.

Si con todo esto no obtenemos mejoría, tendremos que pasar a la realización de técnicas invasivas tales como la “ infiltración de puntos gatillo “. La práctica de infiltraciones en zonas rebeldes recomendadas por el médico rehabilitador junto a ejercicios de estiramiento suelen dar muy buenos resultados, aunque desgraciadamente suele ser muy difícil la coordinación entre fisioterapeutas y los médicos rehabilitadores lo que genera una limitación en el tratamiento.

Existen diversas técnicas para la realización de las infiltraciones de los puntos gatillo, entre los que destacan, desde la punción seca (no fármaco), hasta la inyección de diversos anestésicos locales y toxina botulínica en los casos más rebeldes.

El objetivo es restaurar la longitud normal de reposo de la fibra muscular y eliminar los puntos gatillo, palpables dentro de las bandas fibrosas del músculo. El apoyo psicológico y el tratamiento " rehabilitador " son fundamentales, y suele ser más acertado iniciar el tratamiento con procedimientos conservadores no invasivos antes de realizar infiltraciones de los puntos gatillo.

Se han utilizado distintas terapias físicas tales como calor/frío, acupuntura, ultrasonidos, ejercicios de estiramiento, rayos infrarrojos, masajes, manipulación muscular, técnicas de relajación y TENS. Lo que está claro es que este tipo de tratamiento debe ser continuo y que el paciente deberá de realizar una tabla de ejercicios en su domicilio para garantizar el éxito. La aplicación de sprays refrigerantes de cloruro de etilo sobre los puntos gatillo unido al estiramiento progresivo del músculo afecto suele producir alivio, siempre evitando la congelación de la piel que provocaría un aumento del espasmo por disminución de la temperatura muscular.

Si con todo esto no obtenemos mejoría, tendremos que pasar a la realización de técnicas invasivas tales como la infiltración de los puntos gatillo, aunque ésta también puede utilizarse conjuntamente a los ejercicios de rehabilitación, sobre todo en pacientes que no los toleran.

Existen diversas técnicas para la realización de las infiltraciones de los puntos gatillo, entre los que destacan, desde la punción seca (no fármaco), hasta la inyección de diversos anestésicos locales, asociados o no a corticoides, suero salino fisiológico, agua destilada y toxina botulínica. La inyección de agua destilada y bupivacaína es dolorosa y cuando se emplea lidocaína o mepivacaína sin diluir, ocurre el mismo fenómeno. Por ello suelen emplearse estas dos últimas diluidas al 0,2-0,25%.

La adición de corticoides no aporta ninguna ventaja y sólo la administración de toxina botulínica parece producir una mejoría más duradera. El factor primordial en la reducción del dolor parece ser la alteración mecánica que provoca la aguja sobre el punto gatillo por lo que existen autores que aconsejan la multipunción en un intento de romper la cicatrización anómala que constituiría la base anatómica de dicho punto. De esta manera, la posterior cicatrización y regeneración normal del tejido permitiría la desaparición del punto gatillo.

La Fisioterapia y el Dolor Miofascial :

Los fisioterapeutas disponen de multitud de herramientas y técnicas ( algunas ya comentadas y que desarrollaré a continuación ) que han demostrado ayudar a mejorar diferentes aspectos afectados. Entre ellas se encuentra el ejercicio físico, los estiramientos, el masaje de diversos tipos, las técnicas de relajación, la hidroterapia o la electroterapia. Muchas de éstas las comparten con otros profesionales sanitarios, como  psicólogos, terapeutas ocupacionales o preparadores físicos. 

La utilización del ejercicio físico de intensidad baja y moderada tiene buenos resultados a la hora de mejorar la condición física, la fuerza, la flexibilidad, el nivel de actividad, la relajación, el manejo del estrés, la depresión y la calidad de vida de los pacientes. El ejercicio debe practicarse 3 veces por semana.

En el tratamiento, los fisioterapeutas tienen que recordar que, en general, estas personas tienen una condición física baja o incluso muy baja, y no pueden pedir que esto cambie de forma radical. La evolución de la dificultad del tratamiento de fisioterapia debe ir acorde a la del paciente tratado. Se ha de comenzar con ejercicios fáciles, conocidos y de corta duración para ir aumentando su dificultad e intensidad.

En relación a su intensidad, el dolor tras la actividad, que padecen los enfermos es mayor que en los sujetos normales, lo que obliga a adaptar las exigencias del ejercicio a las capacidades de cada individuo, por eso creen necesario que éste siempre sea personalizado. Los ejercicios elegidos deben trabajar los diferentes segmentos corporales de forma aislada para luego integrarlos en movimientos globales y funcionales.

Lo importante para un fisioterapeuta reside en saber el modo de tratar, con sus aptitudes y actitudes, a un paciente, conocer sus características generales, saber qué puede esperar tanto él como el paciente del tratamiento, y dar consejos y educación al mismo para que pueda mejorar todos los aspectos de su vida.

El masaje tiene un uso extendido entre estos enfermos, pues es la intervención más satisfactoria para ellos. Es una herramienta fisioterapéutica útil para reducir la aparición del dolor y restaurar los patrones del sueño, y los fisioterapeutas pueden emplear sus efectos beneficiosos en otras patologías para la reducción de la ansiedad y los síntomas depresivos, y la mejora del manejo del dolor.

Hay que enseñar al paciente qué actividades puede realizar en casa, los modos de evitar dolor durante las mismas, cómo estirar y los beneficios de realizarlo, y consejos de higiene postural. Es interesante mencionar que la implicación del paciente en el tratamiento a través del aprendizaje puede ser uno de los motivos de su adherencia al mismo.

Los profesionales de la Fisioterapia tienen un contacto muy cercano con los pacientes y esto es algo muy interesante en estas patologías, pues los que la padecen tienden a perder la alegría de vivir y suelen presentar cuadros depresivos y de ansiedad. El fisioterapeuta que se encuentra ante estos enfermos debe intentar estimularla para recuperar la vitalidad y tiene que tener un gran sentimiento empático, pues esta enfermedad es comúnmente tachada de falsa y hay quien da la espalda a estos pacientes.

Es importante que el profesional tenga en cuenta las características emocionales del ser humano durante los tratamientos, debe  hacer aún más hincapié en prestar atención a estos sentimientos, pues es fisioterapeuta y casi psicólogo (siempre respetando la parcela del conocimiento de estos sanitarios) a la vez.

La buena relación fisioterapeuta-paciente favorece la adherencia al tratamiento.

Ejercicios

Estos enfermos al encontrarse cansados y con dolor cada vez son más sedentarios; esto hace que los músculos se atrofien, aparezca dolor articular y de manera permanente se sientan cansados.

Se recomienda la práctica  de ejercicio aeróbico de bajo impacto seguido de estiramientos de grupos musculares unas 3 veces por semana con una duración de 20 a 30 minutos. 

Los médicos recomiendan la práctica del deporte de manera moderada evitando la fatiga; para ello se aconsejan actividades como caminar, esquiar y nadar, siendo este último ejercicio el más aconsejado por la combinación de trabajo aeróbico, flexibilización y fortalecimiento .

Masajes

La aplicación del masaje tiene como objetivos conseguir efectos fisiológicos, mecánicos y psicológicos. 

El masaje debe resultar agradable para el individuo, ya que éste presenta las vías sensitivas alteradas y al mínimo estímulo doloroso se desencadena un reflejo antiálgico. El tratamiento miofascial y la presión sobre los puntos dolorosos favorece la movilización de los líquidos intersticiales y  la eliminación de metabolitos que se depositan en el músculo.

La presión alivia las restricciones de los tejidos conectivos que ejercen sobre los huesos permitiendo que se relajen y se distiendan las fibras muscular.

Estiramientos

Los estiramientos miotendinosos aumentan la longitud  del músculo cuando  es sometido a  una fuerza, sin perder las propiedades elásticas cuando cesa ésta. Los objetivos de los estiramientos son mejorar la movilidad articular, flexibilidad, rendimiento mecánico y la prevención de lesiones. 

Para no perder los beneficios del estiramiento se  deben realizar regularmente dentro de un programa de rehabilitación, donde se individualizará según las características y necesidades fisiológicas de cada individuo.

La intensidad será lenta y progresiva para evitar efectos no deseados como falsa rigidez por agotamiento de reservas de extensibilidad tras una intensidad fuerte o posibles microlesiones en el músculo por  presentar bajo contenido de colágeno.

Es importante mejorar la longitud muscular llegando al final  de la fase elástica de alargamiento y manteniéndola durante un tiempo. Una vez alcanzada la longitud muscular es necesario mantenerla en el tiempo y se consigue por las repeticiones semanales.

  

Técnicas de relajación

Las técnicas de relajación  permiten alcanzar efectos psicofisiológicos mediante la disminución de la tensión, estrés, ansiedad que le impide  o  dificulta el desarrollo de sus actividades  de la vida diaria. La finalidad de la relajación son el bienestar  psíquico - emocional y el descanso mental para disminuir las tensiones.

Punción seca

La expresión “ Fisioterapia Invasiva “ alude al conjunto de técnicas en las que el agente físico empleado para el tratamiento de determinadas patologías se aplica percutáneamente, es decir, atravesando la piel del paciente. El agente físico empleado puede ser únicamente el estímulo mecánico de diferentes tipos de agujas o puede ser la combinación de este estímulo mecánico con la aplicación de algún tipo de corriente eléctrica que pasea través de uno o varios electrodos de aguja. Ejemplos de lo primero son la punción seca (PS) y sus diferentes modalidades, y la acupuntura cuando es empleada por un fisioterapeuta en el ejercicio de sus funciones.

Como ejemplos de lo segundo se podrían citar la electroestimulación de los puntos gatillo miofasciales, el PENS (percutaneal electrical nerve stimulation), la electroacupuntura, la electrolisis percutánea intratisular (EPI) y otros tipos de electroestimulación de nervios.

La punción seca (PS) consiste en el empleo del estímulo mecánico de una aguja como agente físico para el tratamiento del síndrome de dolor miofascial (SDM). Se usa el adjetivo “ seca “, no sólo por ser fieles al término inglés original (dry needling), sino también para enfatizar el hecho de que no se emplea ningún agente químico y, así, distinguirla inequívocamente de otras técnicas invasivas en las que se infiltra alguna sustancia, como anestésicos locales, agua estéril, suero salino isotónico, antiinflamatorios no esteroideo o toxina botulínica.

Por último decir que los pacientes con mialgias pueden presentar numerosas patologías comórbidas  ( uno o más trastornos, además de la enfermedad ) que perpetúan o agravan su dolor muscular. Tales patologías pueden causar mialgia en primera instancia o interferir con la recuperación o con el proceso terapéutico. En todos los casos de mialgia crónica debería llevarse a cabo la identificación de estas patologías. En algunos casos se puede evidenciar una  anormalidad estructural mediante el examen físico, mientras que en otros pueden ser necesarias una historia  clínica detallada y pruebas de laboratorio. No es infrecuente que existan múltiples comorbilidades, particularmente la combinación de un desequilibrio estructural y de una patología médica.

Y recordad, que siempre hemos de ponernos en manos expertas.

A.Sierra